Insuficiência Cardíaca – Resumo Completo

A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa resultante de qualquer alteração estrutural ou funcional do coração que comprometa sua capacidade de ejetar ou receber sangue de forma adequada para atender às necessidades metabólicas do organismo.

É uma condição progressiva e debilitante, com alta morbimortalidade, sendo uma das principais causas de internação hospitalar em adultos acima de 60 anos no Brasil.

Classificação da NYHA (New York Heart Association):

• Classe I: Sem limitação. Atividades físicas habituais não causam fadiga, palpitação ou dispneia.
• Classe II: Limitação leve. Confortável em repouso, mas atividades habituais causam sintomas.
• Classe III: Limitação acentuada. Confortável em repouso, mas atividades menores que as habituais causam sintomas.
• Classe IV: Sintomas em repouso. Qualquer atividade física aumenta o desconforto.

Classificação pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE):

• IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr): FEVE < 40%
• IC com fração de ejeção intermediária (ICFEi): FEVE 40-49%
• IC com fração de ejeção preservada (ICFEp): FEVE ≥ 50%

A IC resulta de uma lesão cardíaca inicial (IAM, hipertensão, valvulopatia, miocardiopatia) que desencadeia mecanismos compensatórios:

Mecanismos compensatórios iniciais:

• Ativação do sistema nervoso simpático (aumento da FC e contratilidade)
• Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (retenção de sódio e água)
• Remodelamento ventricular (hipertrofia e dilatação)
• Aumento da liberação de peptídeos natriuréticos (BNP, NT-proBNP)

Descompensação: Com o tempo, esses mecanismos tornam-se deletérios, levando à progressão da disfunção ventricular, aumento da pré e pós-carga, e piora dos sintomas.

Principais etiologias no Brasil:

• Doença arterial coronariana (IAM prévio)
• Hipertensão arterial sistêmica
• Valvulopatias (especialmente doença reumática)
• Miocardiopatia chagásica
• Miocardiopatia dilatada idiopática
• Miocardiopatia alcoólica

Sintomas de congestão pulmonar (IC esquerda):

• Dispneia aos esforços (sintoma mais comum)
• Ortopneia (dispneia ao deitar)
• Dispneia paroxística noturna
• Tosse seca ou com expectoração espumosa
• Fadiga e fraqueza

Sintomas de congestão sistêmica (IC direita):

• Edema de membros inferiores
• Ascite
• Hepatomegalia dolorosa
• Anasarca (edema generalizado)
• Ganho de peso

Sinais ao exame físico:

• Taquicardia
• Turgência jugular patológica (TJP)
• Refluxo hepatojugular positivo
• Estertores crepitantes pulmonares
• B3 (galope ventricular)
• Ictus cordis desviado e difuso
• Hepatomegalia
• Edema de membros inferiores com cacifo

Exames laboratoriais:

• BNP ou NT-proBNP: Elevados na IC. Úteis para diagnóstico e prognóstico. BNP > 100 pg/mL ou NT-proBNP > 300 pg/mL sugerem IC.
• Hemograma: Avaliar anemia
• Função renal e eletrólitos: Ureia, creatinina, sódio, potássio
• Função hepática: TGO, TGP, bilirrubinas
• Função tireoidiana: TSH (hipo ou hipertireoidismo podem causar IC)
• Glicemia e perfil lipídico

Exames de imagem:

• Radiografia de tórax: Cardiomegalia (índice cardiotorácico > 0,5), congestão pulmonar, derrame pleural
• Ecocardiograma transtorácico: Exame de escolha. Avalia FEVE, função diastólica, valvulopatias, hipertrofia, dilatação de câmaras
• ECG: Pode mostrar sinais de IAM prévio, hipertrofia ventricular, arritmias

Outros exames (quando indicados):

• Cateterismo cardíaco (avaliar doença coronariana)
• Ressonância magnética cardíaca (avaliar viabilidade miocárdica, miocardites)
• Teste ergométrico ou cintilografia miocárdica (avaliar isquemia)

O diagnóstico de IC é clínico, baseado em:

• Sintomas típicos (dispneia, fadiga, edema)
• Sinais ao exame físico (TJP, estertores, B3, edema)
• Evidência objetiva de disfunção cardíaca (ecocardiograma com FEVE reduzida ou disfunção diastólica)
• Biomarcadores elevados (BNP ou NT-proBNP)

Critérios de Framingham (menos utilizados atualmente):

Diagnóstico requer 2 critérios maiores ou 1 maior + 2 menores.

Maiores: Dispneia paroxística noturna, TJP, estertores, cardiomegalia, edema agudo de pulmão, B3, refluxo hepatojugular.

Menores: Edema de MMII, tosse noturna, dispneia aos esforços, hepatomegalia, derrame pleural, taquicardia.

Tratamento da ICFEr (FEVE < 40%) - Medicações que reduzem mortalidade:

1. Inibidores da ECA (IECA) ou Bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA):

• Primeira linha para todos os pacientes com ICFEr
• Exemplos: Enalapril, Captopril, Ramipril (IECA); Losartana, Valsartana (BRA)
• Reduzem remodelamento ventricular e mortalidade

2. Betabloqueadores:

• Indicados para todos os pacientes estáveis com ICFEr
• Exemplos: Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol succinato
• Iniciar em doses baixas e titular gradualmente

3. Antagonistas da aldosterona (ARM):

• Espironolactona ou Eplerenona
• Indicados em NYHA II-IV com FEVE ≤ 35%
• Monitorar potássio e função renal

4. Inibidores da SGLT2:

• Dapagliflozina ou Empagliflozina
• Reduzem hospitalizações e mortalidade cardiovascular
• Indicados para todos os pacientes com ICFEr, independentemente de diabetes

5. Sacubitril/Valsartana (INRA):

• Substitui IECA/BRA em pacientes que permanecem sintomáticos
• Superior ao enalapril na redução de mortalidade e hospitalizações

Medicações para controle de sintomas:

• Diuréticos de alça: Furosemida (controle de congestão e edema)
• Digoxina: Melhora sintomas e reduz hospitalizações (não reduz mortalidade)
• Ivabradina: Reduz FC em pacientes com ritmo sinusal e FC > 70 bpm

Tratamento da ICFEp (FEVE ≥ 50%):

• Controle de fatores de risco (HAS, DM, obesidade)
• Diuréticos para controle de congestão
• iSGLT2 (Dapagliflozina) reduz hospitalizações
• Tratamento de comorbidades (FA, doença coronariana)

• Restrição de sódio: < 2-3g/dia
• Restrição hídrica: 1,5-2L/dia (em pacientes com hiponatremia ou congestão grave)
• Controle de peso: Pesar-se diariamente (ganho > 2kg em 3 dias indica descompensação)
• Atividade física: Exercícios aeróbicos regulares (melhora capacidade funcional e qualidade de vida)
• Vacinação: Influenza anual, pneumocócica
• Cessação do tabagismo e álcool
• Educação do paciente: Reconhecer sinais de descompensação

Dispositivos e cirurgias:

• Cardiodesfibrilador implantável (CDI): Prevenção de morte súbita em FEVE ≤ 35%
• Ressincronização cardíaca (TRC): Pacientes com FEVE ≤ 35%, QRS > 150ms, bloqueio de ramo esquerdo
• Transplante cardíaco: IC refratária, NYHA IV

Edema Agudo de Pulmão (EAP):

Quadro de insuficiência respiratória aguda por congestão pulmonar grave.

Sintomas: Dispneia intensa, ortopneia, expectoração espumosa rósea, estertores crepitantes difusos, taquicardia, sudorese.

Tratamento:

• Oxigenoterapia (manter SpO2 > 90%)
• Ventilação não invasiva (CPAP ou BiPAP)
• Posição sentada (reduz retorno venoso)
• Furosemida IV (40-80mg em bolus)
• Nitroglicerina sublingual ou IV (reduz pré-carga)
• Morfina (reduz ansiedade e pré-carga) - uso controverso
• Tratar causa desencadeante (IAM, crise hipertensiva, arritmia)

Choque cardiogênico:

IC grave com hipoperfusão tecidual (hipotensão, oligúria, extremidades frias, alteração do nível de consciência).

Tratamento: UTI, inotrópicos (dobutamina, milrinona), suporte ventilatório, balão intra-aórtico, considerar transplante ou dispositivos de assistência ventricular.

• ICFEr: FEVE < 40%; ICFEp: FEVE ≥ 50%
• BNP > 100 pg/mL ou NT-proBNP > 300 pg/mL sugerem IC
• Ecocardiograma é o exame de escolha para avaliar função ventricular
• Tratamento da ICFEr: IECA/BRA + betabloqueador + ARM + iSGLT2 (os 4 pilares)
• Sacubitril/Valsartana substitui IECA/BRA em pacientes sintomáticos
• Diuréticos de alça (furosemida) para controle de congestão
• Betabloqueadores devem ser iniciados em doses baixas e titulados gradualmente
• ICFEp: tratamento focado em controle de sintomas e comorbidades
• EAP: oxigênio + furosemida IV + nitroglicerina + posição sentada
• Classificação NYHA avalia limitação funcional (I a IV)
• Principais etiologias no Brasil: DAC, HAS, valvulopatias, Chagas
• Ganho de peso > 2kg em 3 dias indica descompensação