Diabetes Mellitus Tipo 2 – Resumo Completo

O Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) é uma doença metabólica crônica caracterizada por hiperglicemia resultante de defeitos na secreção e/ou ação da insulina. Representa 90-95% de todos os casos de diabetes.

Diferentemente do DM1, o DM2 está associado à resistência insulínica e disfunção progressiva das células beta pancreáticas, geralmente em indivíduos com sobrepeso ou obesidade.

A fisiopatologia do DM2 envolve dois mecanismos principais:

1. Resistência insulínica: Os tecidos periféricos (músculo, fígado e tecido adiposo) apresentam resposta diminuída à ação da insulina, levando à redução da captação de glicose.

2. Disfunção das células beta: Progressiva perda da capacidade secretória de insulina pelas células beta pancreáticas, inicialmente compensatória e posteriormente insuficiente.

Fatores contribuintes:

• Obesidade (especialmente visceral)
• Sedentarismo
• Predisposição genética
• Envelhecimento
• Lipotoxicidade e glicotoxicidade
• Inflamação crônica de baixo grau

O diagnóstico de DM2 pode ser estabelecido por qualquer um dos seguintes critérios:

• Glicemia de jejum: ≥ 126 mg/dL (jejum de 8 horas)
• Hemoglobina glicada (HbA1c): ≥ 6,5%
• Glicemia 2h após TOTG: ≥ 200 mg/dL (teste oral de tolerância à glicose com 75g)
• Glicemia aleatória: ≥ 200 mg/dL + sintomas clássicos (poliúria, polidipsia, perda de peso)

Observação: Na ausência de hiperglicemia inequívoca, o diagnóstico deve ser confirmado com repetição do exame.

Pré-diabetes:

• Glicemia de jejum alterada: 100-125 mg/dL
• Tolerância à glicose diminuída: glicemia 2h após TOTG entre 140-199 mg/dL
• HbA1c: 5,7-6,4%

Indicações de rastreamento:

• Todos os adultos com sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25 kg/m²) e pelo menos um fator de risco adicional
• Todos os adultos a partir dos 45 anos, independentemente do peso
• Mulheres com história de diabetes gestacional
• Pacientes com síndrome dos ovários policísticos
• Pacientes em uso de medicações diabetogênicas (corticoides, antipsicóticos)

Exames recomendados: Glicemia de jejum ou HbA1c. Se normal, repetir a cada 3 anos (ou anualmente se pré-diabetes).

Metas gerais (individualizadas conforme perfil do paciente):

• HbA1c: < 7% (maioria dos adultos)
• Glicemia de jejum: 80-130 mg/dL
• Glicemia pós-prandial (2h): < 180 mg/dL

Metas mais rigorosas (HbA1c < 6,5%): Pacientes jovens, sem comorbidades, sem risco de hipoglicemia, diagnóstico recente.

Metas menos rigorosas (HbA1c < 8%): Idosos, expectativa de vida limitada, complicações avançadas, hipoglicemias graves recorrentes.

As mudanças no estilo de vida são fundamentais e devem ser recomendadas para todos os pacientes:

• Perda de peso: Redução de 5-10% do peso corporal melhora significativamente o controle glicêmico
• Dieta: Redução de carboidratos simples, aumento de fibras, controle de porções, dieta mediterrânea
• Atividade física: 150 min/semana de exercício aeróbico moderado + exercícios de resistência 2-3x/semana
• Cessação do tabagismo
• Redução do consumo de álcool

Primeira linha:

Metformina é o medicamento de escolha inicial para todos os pacientes com DM2, salvo contraindicações (TFG < 30 mL/min, acidose metabólica).

• Dose inicial: 500-850 mg/dia, aumentar gradualmente até 2000-2550 mg/dia
• Mecanismo: reduz produção hepática de glicose, melhora sensibilidade à insulina
• Vantagens: não causa hipoglicemia, promove perda de peso, baixo custo

Segunda linha (associação à metformina):

• Inibidores da SGLT2: Empagliflozina, Dapagliflozina (benefício cardiovascular e renal)
• Agonistas do GLP-1: Liraglutida, Semaglutida (benefício cardiovascular, perda de peso)
• Inibidores da DPP-4: Sitagliptina, Vildagliptina (neutros, não causam hipoglicemia)
• Sulfonilureias: Glibenclamida, Gliclazida (risco de hipoglicemia e ganho de peso)
• Insulina basal: NPH, Glargina, Detemir (quando HbA1c > 9% ou sintomas de hiperglicemia)

Escolha baseada em comorbidades:

• Doença cardiovascular estabelecida: iSGLT2 ou aGLP-1 com benefício CV comprovado
• Doença renal crônica: iSGLT2 (se TFG ≥ 20 mL/min)
• Insuficiência cardíaca: iSGLT2
• Obesidade: aGLP-1 ou iSGLT2

Complicações microvasculares:

• Retinopatia diabética: principal causa de cegueira em adultos. Rastreamento anual com fundoscopia.
• Nefropatia diabética: avaliar anualmente com albuminúria e TFG. Controle pressórico rigoroso com IECA/BRA.
• Neuropatia diabética: periférica (parestesias, dor neuropática) e autonômica (gastroparesia, disfunção erétil).

Complicações macrovasculares:

• Doença arterial coronariana (IAM)
• Doença cerebrovascular (AVC)
• Doença arterial periférica (pé diabético)

Complicações agudas:

• Hipoglicemia: glicemia < 70 mg/dL. Tratamento: 15g de carboidrato simples (regra dos 15).
• Estado hiperglicêmico hiperosmolar: glicemia > 600 mg/dL, osmolaridade > 320 mOsm/L, sem cetose significativa. Tratamento: hidratação vigorosa + insulina.

• DM2 é diagnosticado com glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou HbA1c ≥ 6,5%
• Metformina é sempre a primeira escolha, salvo contraindicações
• iSGLT2 e aGLP-1 têm benefício cardiovascular e renal comprovado
• Meta de HbA1c < 7% para maioria dos adultos (individualizar)
• Rastreamento anual de complicações: fundoscopia, albuminúria, exame dos pés
• Sulfonilureias causam hipoglicemia e ganho de peso
• Insulina basal é indicada quando HbA1c > 9% ou sintomas de hiperglicemia
• Pré-diabetes: glicemia de jejum 100-125 mg/dL ou HbA1c 5,7-6,4%
• Estado hiperglicêmico hiperosmolar: glicemia > 600 mg/dL, sem cetose
• Tratamento de hipoglicemia: regra dos 15 (15g de carboidrato, reavaliar em 15 min)